Большинство исследований каннабиса и боли длятся несколько недель, редко дольше года. Потом наблюдение заканчивается, пациенты расходятся по домам, и что с ними происходит через пять или десять лет — никто не знает. Израильские врачи решили не отворачиваться. Они десять лет подряд, с 2015 по 2024 год, наблюдали за тысячей человек с хронической болью в пояснице и каждый год записывали, сколько опиоидов те принимают, насколько сильно болит и как они справляются с обычными делами. Цифры получились непривычно большими. Оговорки — тоже.
Работа Мухаммада Хатиба, Дрора Робинсона и их коллег из медицинского центра Рабин и Тель-Авивского университета вышла в журнале European Spine Journal и открыта для чтения по адресу https://doi.org/10.1007/s00586-026-10290-y. Это самое долгое наблюдение за пациентами с болью в спине, получавшими медицинский каннабис, из всех опубликованных на сегодня. Для российского читателя важно сразу оговориться: речь идёт о зарубежном исследовании, проведённом в стране, где медицинский каннабис разрешён и выдаётся по рецепту под контролем врача. В России такой практики нет, и текст ниже — не руководство, а разбор научной публикации.
Главное
Из тысячи пациентов десять лет наблюдения прошли до конца 638 человек. У них суточная доза опиоидов упала с 62,8 до 6,4 миллиграмма в морфиновом эквиваленте, то есть на 89,8 процента, и 91,2 процента снизили дозу как минимум вдвое. Боль по десятибалльной шкале уменьшилась с 8,71 до 1,37 балла, а нарушение функции по индексу Освестри — с 52,9 до 36,8 процента, причём функция начала восстанавливаться на годы позже, чем ушла боль. Доля пациентов, принимавших трамадол, бензодиазепины, антидепрессанты группы СИОЗС и габапентиноиды, упала с 78–90 процентов до примерно 5 процентов и ниже. Доза каннабиса стабилизировалась ко второму году на уровне около 39 граммов в месяц и дальше не росла, тяжёлые психиатрические осложнения зафиксированы на 0,02 процента визитов. При этом у исследования не было контрольной группы, за десять лет оно потеряло 36 процентов участников, а размер эффекта оказался в несколько раз больше, чем в лучшем рандомизированном испытании по той же болезни. Сами авторы читают это как признак искажений и называют свои данные основанием для гипотез, а не для смены врачебной практики.
Кто участвовал в исследовании
Это не были люди, решившие «попробовать травку от спины». В реестр с января по декабрь 2015 года включили тысячу пациентов подряд, и каждый должен был пройти жёсткий отбор. Боль в пояснице должна была иметь подтверждённую на КТ или МРТ структурную причину: стеноз позвоночного канала у 48,6 процента, дегенерация межпозвонковых дисков у 26,9 процента, вертеброгенная боль у 22,9 процента; у 42 процентов нашлось больше одной патологии. Пациенты должны были непрерывно принимать опиоиды не меньше года. Физиотерапия, нестероидные противовоспалительные средства и сами опиоиды должны были уже не помогать. И все они должны были никогда в жизни не употреблять каннабис — это проверяли и по анамнезу, и по анализу мочи.
Средний возраст — 48,9 года, 64 процента мужчин, средняя длительность боли — 9,8 года. Стартовые показатели описывают тяжёлую группу: боль 8,64 балла из 10, суточная доза опиоидов 59,6 миллиграмма морфинового эквивалента, индекс Освестри 52,7 процента, что соответствует нарушению функции от умеренного до тяжёлого. Почти все принимали по несколько препаратов сразу: 89,7 процента — трамадол или тапентадол, 78,8 процента — бензодиазепины, 77,7 процента — СИОЗС, 31,3 процента — габапентиноиды. Не брали пациентов с активным раком, беременных, людей с тяжёлыми психическими расстройствами, требовавшими госпитализации, и тех, у кого была зависимость от чего-либо, кроме назначенных опиоидов.
Для понимания результатов это ключевой момент. Речь о пациентах специализированной ортопедической клиники боли — последней инстанции после многих неудачных попыток лечения, с подтверждённой патологией и высокими дозами опиоидов. Группа, как замечают сами авторы, с большим запасом для улучшения.
Как проходило лечение
Каннабис назначали под наблюдением врача по израильским правилам, продукцию поставляли лицензированные производители. Использовали высушенные соцветия для вапоризации — нагрева без горения, чтобы избежать продуктов сгорания, — и масла каннабиса для приёма внутрь или под язык. Дозу подбирали по принципу «начни с малого, наращивай медленно»: препараты с преобладанием ТГК стартовали обычно с 2,5–5 миллиграммов ТГК и корректировались в течение двух–четырёх недель.
Одна деталь дизайна заслуживает внимания. Обязательного протокола отмены опиоидов и других лекарств не было. Лечащий врач вместе с пациентом решал, снижать ли другие препараты и когда. Это делает снижение доз похожим на реальную практику, но одновременно означает, что эффект каннабиса невозможно отделить от эффекта врача, который активно ведёт пациента к отмене лишних лекарств.
Пациентов осматривали в начале и затем раз в год десять лет подряд. Данные собирали отдельные научные сотрудники, а не лечащие врачи, — чтобы те не записывали неосознанно более благоприятные результаты.
Цифры по опиоидам
Главный показатель — потребление опиоидов в миллиграммах морфинового эквивалента (MMEQ), это стандартная единица, в которую переводят разные опиоиды, чтобы их можно было сравнивать. У 638 пациентов, дошедших до конца, MMEQ снизился с 62,8 миллиграмма в сутки в начале до 6,4 миллиграмма к десятому году — на 89,8 процента. Статистический размер эффекта, d Коэна, составил 2,19, что считается очень большим.
Снижение было быстрым. Уже к концу первого года средний MMEQ упал до 3,1 миллиграмма в сутки, на 94,8 процента ниже старта, и оставался низким следующие девять лет. К десятому году 91,2 процента пациентов (582 из 638) снизили дозу опиоидов как минимум наполовину — порог, который исследователи заранее определили как клинически значимый. Полностью отказались от опиоидов лишь 6,6 процента (42 человека).
Для сравнения авторы приводят систематический обзор Нури и коллег в BMJ Open 2021 года, который обобщил наблюдательные исследования и нашёл среднее снижение опиоидов на 22,5 миллиграмма морфинового эквивалента при добавлении каннабиса. В израильской группе среднее снижение составило 56,4 миллиграмма. Этот разрыв — одна из нескольких причин, по которым авторы относятся к собственным цифрам с подозрением.
Боль и функция: два разных графика
Интенсивность боли по числовой шкале от 0 до 10 снизилась с 8,71 балла в начале до 1,37 к десятому году — на 84,2 процента. К концу исследования 96,6 процента пациентов достигли снижения боли как минимум на 30 процентов, а 89,2 процента оценивали боль на 3 балла и ниже, что принято считать слабой болью.
С функцией история оказалась медленнее. Индекс Освестри снизился с 52,9 до 36,8 процента — на 16,1 пункта, что выше общепринятого порога значимого изменения в 10 пунктов. Но достигли этого порога только 62,1 процента пациентов против более чем 90 процентов по боли и опиоидам. И график был заметно другим: до пятого года индекс почти не двигался (50,5 процента), а потом заметно улучшился между седьмым (47,2 процента) и десятым годом.
Объяснение авторов такое: нарушение функции при хронической боли в спине — это не только болевые сигналы. Это ослабевшие за годы мышцы, страх движения, подавленное настроение и накопившиеся привычки беречь себя. Снять боль — первый шаг; вернуть подвижность может потребовать лет постепенного восстановления. Звучит правдоподобно, но это ровно тот тип закономерности, который исследование без контрольной группы доказать не может.
Сопутствующие лекарства ушли почти полностью
Пожалуй, самая выразительная таблица в статье — про остальные препараты. Доля пациентов, принимавших трамадол или тапентадол, упала с 89,7 до 5,6 процента. Бензодиазепины — с 78,8 до 5,3 процента. Антидепрессанты СИОЗС — с 77,7 до 5,8 процента. Габапентиноиды — с 31,3 до 0,6 процента. Большинство этих изменений пришлось на первые два года, параллельно снижению опиоидов.
Авторы предполагают, что каннабис действует сразу на несколько симптомов, поскольку эндоканнабиноидная система организма участвует в регуляции боли, настроения, тревоги и сна. Это гипотеза, а не доказанный механизм. И стоит помнить: ни одно из этих снижений не было предписано протоколом. За ними стоят тысячи отдельных решений врачей и пациентов, которые знали, что участвуют в реестре каннабиса.
Доза не росла
Обычное опасение при любом долгом приёме психоактивного вещества — толерантность: со временем нужно всё больше для того же эффекта. Данные реестра говорят против этого. Среднее потребление достигло 38,7 грамма в месяц ко второму году и держалось примерно на том же уровне до десятого (47,5 грамма в месяц, в среднем за все годы — 40,9 грамма). Соотношение ТГК к CBD составило примерно 3,8 к 1: в месяц 7,8 грамма ТГК и 2,0 грамма CBD. Вапоризация соцветий была основным способом для 62 процентов пациентов, масла — для 31 процента, 7 процентов сочетали оба.
Связанное наблюдение: после второго года ни один пациент не выбыл из-за неэффективности или непереносимых побочных эффектов, и ни одного случая зависимости от каннабиса зафиксировано не было. Авторы, впрочем, честно указывают, что не проверяли зависимость валидированными опросниками. Её отсутствие — наблюдение, а не результат измерения.
Побочные эффекты за 8089 визитов
Из 8089 визитов нежелательные явления отмечены на 26,5 процента. Но в эту цифру входят и жалобы на недостаточное обезболивание. Если отделить настоящие побочные эффекты препарата от жалоб на слабый эффект, частота проблем с переносимостью составила 11,4 процента визитов. Чаще всего встречались сухость во рту (5,2 процента), желудочно-кишечные симптомы, включая тошноту и изменения аппетита (3,6 процента), покраснение глаз (1,6 процента), снижение давления (0,4 процента), когнитивные жалобы (0,3 процента), учащённое сердцебиение (0,2 процента) и головокружение (0,1 процента).
Тяжёлые психиатрические события — психоз или тяжёлое расстройство настроения — зафиксированы на двух визитах, то есть в 0,02 процента. Госпитализаций и смертей, связанных с лечением, не было. Авторы объясняют низкие показатели врачебным контролем, продукцией с известным содержанием каннабиноидов, медленным подбором дозы и исключением пациентов с психиатрической историей. Для контекста: доказательная база по высокопотентному медицинскому каннабису остаётся тонкой, а в этой группе применялись умеренные дозы под наблюдением.
Почему авторы не верят собственным цифрам
Здесь работа становится необычной. Вместо того чтобы праздновать, исследователи посвящают значительную часть обсуждения объяснению, почему их результаты, скорее всего, слишком хороши, чтобы быть правдой.
Главная точка сравнения — рандомизированное испытание третьей фазы Карста и коллег, опубликованное в Nature Medicine в 2025 году. В нём 820 пациентам с хронической болью в пояснице давали либо полноспектровый экстракт каннабиса, либо плацебо. В группе каннабиса боль снизилась на 1,9 балла по той же десятибалльной шкале, но и группе плацебо стало лучше, так что разница, которую можно приписать самому каннабису, составила 0,6 балла. Снижения боли на 30 процентов достигли 54,1 процента пациентов на каннабисе против 39,5 процента на плацебо. Эффект настоящий, но скромный.
Израильская группа сообщает о снижении боли на 7,34 балла и доле ответивших на лечение 96,6 процента. Разница здесь не в степени, а в порядке величины. Авторы перечисляют вероятные причины прямо. Без контрольной группы исследование не может отличить действие препарата от регрессии к среднему (люди приходят, когда им хуже всего, а потом естественно возвращаются к своему обычному состоянию), от эффекта плацебо и ожиданий, от изменений в другом лечении и от естественного течения болезни. Главное же — за десять лет исследование покинули 36,2 процента пациентов. Авторы сообщают, что выбывшие в начале не отличались от оставшихся и уходили по причинам вроде переезда, а не неудачи лечения. И всё же десятилетие оттока могло превратить итоговую группу в собрание «суперответчиков», чей опыт не отражает опыт всех участников.
Исследователи проверили это дополнительными расчётами. Смешанная модель, учитывающая все 8089 наблюдений, включая данные тех, кто позже выбыл, показала снижение опиоидов на 5,3 миллиграмма в год, боли — на 0,73 балла в год и индекса Освестри — на 1,6 пункта в год. Если для всех тысячи пациентов подставить последнее известное значение, к десятому году получается 6,8 миллиграмма MMEQ, 1,52 балла боли и 38,4 процента по Освестри — близко к цифрам дошедших до конца. Это немного успокаивает, но, как признают авторы, ни один из методов не исключает так называемого информативного выбывания. Они также подчёркивают, что одна клиника в одной стране с одной системой регулирования не обязательно переносится на другие системы здравоохранения. О том, как устроена израильская программа медицинского каннабиса и почему число её пациентов сокращается, The Cannex писал отдельно.
Что это значит в российском контексте
Боль в спине — одна из главных причин потери трудоспособности во всём мире. По оценке исследования Global Burden of Disease 2021, в 2020 году от неё страдали 619 миллионов человек, а к 2050-му прогнозируется больше 843 миллионов. Россия здесь не исключение: дорсопатии, то есть болезни спины, стабильно входят в число самых частых поводов для обращения к врачу и выдачи больничных листов.
При этом правовая рамка в России принципиально иная, чем в Израиле. Каннабис и его производные включены в перечень запрещённых наркотических средств. Незаконное приобретение, хранение, изготовление и перевозка наказываются по статье 228 УК РФ, культивирование — по статье 231 УК РФ. Медицинского каннабиса как категории препаратов в российском обороте нет, и ни один препарат на основе растительного каннабиса не зарегистрирован. Каннабидиол (CBD) в России не зарегистрирован как лекарственное средство; экстракты каннабиса подконтрольны независимо от заявленного назначения. Единственная юридически однозначная фракция растения — масло семян конопли, не содержащее каннабиноидов, а также продукция технической конопли с содержанием ТГК не более 0,1 процента из сортов Госреестра. Подробнее о том, как российское законодательство соотносится с мировым трендом, The Cannex разбирал в отдельном материале о статье 228 и статистике осуждённых.
Есть и ещё одно отличие, которое стоит учитывать при чтении цифр. Исходные дозы опиоидов в израильской группе — около 60 миллиграммов морфинового эквивалента в сутки на протяжении года и больше — для российской амбулаторной практики при неонкологической боли нетипичны: оборот опиоидов в России жёстко ограничен, и даже трамадол подлежит строгому учёту. Поэтому «снижение опиоидов на 90 процентов» описывает проблему, которая в России стоит иначе, чем в Израиле или США, где опиоидный кризис и был главным мотивом для поиска альтернатив.
Что остаётся ценным для российского читателя — это методологический урок. Исследование Карста показывает, как выглядит настоящий, проверенный плацебо эффект каннабиса при боли в спине: небольшой. Израильский реестр показывает, что может произойти с отобранной, ведомой врачами группой за десять лет, если смотреть без контроля. Вместе они дают более честную картину, чем любая из цифр по отдельности. Более ранние работы, которые разбирал The Cannex, — австралийская когорта со снижением опиоидов и сравнение каннабиса с ибупрофеном — указывали в ту же сторону на более коротких сроках.
Авторы заканчивают списком того, что должны сделать будущие испытания: сравнивать каннабис с активным лечением, а не с плацебо; включать пациентов первичного звена, а не только направленных в специализированные клиники; использовать стандартизированные препараты; измерять качество жизни и психологические факторы; систематически проверять на зависимость. Пока таких испытаний нет, пишут они, эти результаты не должны менять клиническую практику.
Вопросы и ответы
Из 1000 включённых все десять ежегодных осмотров прошли 638 человек (63,8 процента). Удержание составило 100 процентов в первый год, 92,8 — во второй, 91,8 — в третий, 82,5 — в пятый и 74,5 процента — в седьмой. Причины выбывания: желание пациента (42 процента, включая переезд туда, где каннабис недоступен), смена места жительства (18,2 процента), потеря связи (33,3 процента) и смерти, не связанные с исследованием (6,5 процента).
Нет. У него не было группы сравнения, поэтому оно не может доказать, что именно каннабис вызвал улучшения. Авторы прямо оценивают достоверность своих данных как очень низкую и указывают, что их эффекты далеко превосходят результаты единственного крупного рандомизированного испытания по той же болезни. Работа показывает, что произошло с одной группой пациентов под наблюдением врачей за десять лет, а не что случилось бы без каннабиса.
Нет. В Российской Федерации каннабис и его препараты относятся к запрещённым наркотическим средствам, зарегистрированных лекарств на основе растительного каннабиса не существует, а медицинского применения как правового режима не предусмотрено. Приобретение, хранение и перевозка влекут ответственность по статье 228 УК РФ, выращивание — по статье 231 УК РФ, независимо от целей. CBD не зарегистрирован как лекарственное средство. Всё, что описано в исследовании, происходило в юрисдикции с иными законами и не переносимо на российскую практику.
Среднее потребление у дошедших до конца стабилизировалось ко второму году на уровне около 39 граммов соцветий или эквивалента в месяц и в среднем за десятилетие составило 40,9 грамма в месяц при соотношении ТГК к CBD примерно 3,8 к 1. Стартовая доза ТГК — 2,5–5 миллиграммов с подбором в течение двух–четырёх недель под контролем врача. Эти цифры описывают то, что наблюдалось в одной исследовательской группе, и не являются рекомендацией.
Правовая оговорка
Материал носит исключительно информационный и просветительский характер. Он пересказывает опубликованное зарубежное наблюдательное исследование и не является медицинской консультацией, рекомендацией к применению каннабиса или каких-либо иных веществ, а также не заменяет обращения к врачу. Описанное исследование проводилось в Израиле в рамках местного законодательства о медицинском каннабисе и под наблюдением врачей. На территории Российской Федерации каннабис и его производные включены в перечень запрещённых наркотических средств; их незаконное приобретение, хранение, перевозка, изготовление и культивирование преследуются по статьям 228 и 231 Уголовного кодекса РФ. Каннабидиол не зарегистрирован в России как лекарственное средство. Приведённые цифры — результаты исследования, а не характеристики каких-либо продуктов. Не меняйте схему приёма лекарств, в том числе опиоидных и других рецептурных препаратов, без консультации с лечащим врачом. The Cannex не рекомендует продукты и не даёт советов по их приобретению.
